面部支持韧带的解剖学进展

摘要:

面部支持韧带主要包括颧弓韧带、下颌骨韧带、颈阔肌一耳韧带和颈阔肌一皮肤前韧带。面部支持韧带作为浅表肌腱膜系统(SMAS)和真皮与深筋膜和骨膜的锚定点,起支持、固定其相应区域面部的皮肤和皮下软组织,维持正常的解剖位置的作用。支持韧带与血管神经关系密切,掌握支持韧带的解剖可以避免除皱术中损伤血管神经。此外,支持韧带的松解对于提升面部下垂组织至关重要,掌握支持韧带的解剖非常必要。

关键词:面部支持韧带;除皱术;面部老化

正文

面部支持韧带与手指的Grayson韧带和Creland韧带的功能相似,是皮肤和浅表肌腱膜系统(superficial musculoapo-neumtis system,SMAS)与周围组织结构的固定装置。Fumas[1](1989)首次提出了面部支持韧带并详细描述了颧弓韧带、下颌骨韧带、颈阔肌一耳韧带和颈阔肌一皮肤前韧带,分为真性韧带和假性韧带两种。真性韧带起于骨膜,假性韧带起于浅筋膜或SMAS,都止于皮肤。面部支持韧带支撑面部软组织在其正常解剖位置,抵抗重力变化[2]。经过近年来的探索研究,面部支持韧带的概念和理论不断地完善。

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1、真性韧带

起于骨膜止于皮肤的称为真性韧带,主要包括:眼轮匝肌支持韧带(orbicularis retaining ligament,ORL)、颧弓韧带、颊上颌韧带上颌部、下颌骨韧带[3]。

1.1 颧弓韧带

McGregor最先指出腮腺筋膜的前界与颊部皮肤之问存在纤维黏结,将其命名为“McGregor’s Patch”,后被证实为颧弓韧带[2-3]。Furnas[1]进一步详细描述了颧弓韧带。Mendelson等[4]提出颧弓韧带作为颧弓前隙的下界是非常重要的结构。

颧弓韧带为2~3束腱性致密结缔组织束带,位于耳屏间切迹游离缘前方4.3 cm处,恰好在颧小、大肌起始部后方,起始于颧弓前端下缘,穿过各层软组织止于真皮。关于颧弓韧带的厚度、长度等指标各家研究结果不一,但是颧弓韧带的位置基本不变。Fumas[1]的研究指出,颧弓韧带为宽3mm(宽指支持韧带在起点处的水平长度)、厚0.5mm、长6~8mm (长指骨膜或筋膜、SMAS至皮肤的距离),在耳屏前方约4.5 cm的白色坚韧纤维束。Lucarelli等[5]观察到颧弓韧带的后界位于耳屏前(44±2.7)mm,水平宽度为(14.6±4)mm。

Ozdemir等[2]解剖发现颧弓韧带位于颧小肌后方5~9mm、颧弓下缘,耳屏前4.2~4.8 cm,男性中宽1.8~3.4 cm,厚2.9~3.4 cm;在女性,位于耳屏前3.9~4.5 cm,宽1.6~3.0 cm,厚2.7~3.3 mm,皮肤与颧骨之问的距离在7~l0mm之问。Hwang等[6]的解剖测量结果为颧弓韧带起点处厚(0.8±0.2)mm、宽( 8.1±0.7)mm、长(6.5±0.6)mm,颧弓韧带的抗拉强度为(26.8±1.8)N。国内学者测量颧弓韧带在骨膜起点处宽(17.49±1.47)mm、厚度(3.26±0.25)mm[7]。

神经血管和颧弓韧带毗邻关系密切:

①面神经颧支通过颧弓韧带下方,面神经颧支的上支位于韧带的下方深层,到达韧带前方的颧小、大肌和眼轮匝肌深面[8];

②面横动脉多数经过颧弓韧带的下方,少数穿过韧带中部,如经过下方则距离韧带下缘不超过1.0 cm;

③细小的感觉神经支和面横动脉分支伴随颧弓韧带斜向浅面的皮下、皮肤,面神经颧支和面横动脉走行于颧弓韧带附近时位于SMAS的深面[9]。Stuzin等[10]观察到,颧弓韧带和咬肌皮韧带呈倒L形,横臂从颧突向外走向颧弓。颧神经分支的存在使颧部SMAS和颊部SMAS之问的移行区成为除皱术中SMAS最难提升的部分[4,10]。一旦失去颧弓韧带的支持作用,颧脂肪垫下垂将影响鼻唇沟的形态[2]。除皱术中分离无论是在皮下还是在SMAS下进行,均需在皮下剪断颧弓韧带,才能获得较充分的提紧。

1.2 眼轮匝肌支持韧带

Hargiss等[11]在1963年首先提出了眶缘下方至颊部皮肤的筋膜结构,该结构被Puttennan等[12]在1973年认定为眼轮匝肌下筋膜。Loeb[13]在1981年首次在解剖上将该结构描述为区分眶区与鼻颊部的膜状结构,具有保护作用,防止鼻腔感染扩散到眶部及面部。Kikkawa等[14]在1996年称其为眶颧韧带。ORL是Muzaffar等[15]在2002年提出并为大家所公认的,起于上下眶缘,穿过眼轮匝肌,在额颧缝处最厚。在外眦处移行为外侧眶膜增厚区(lateral orbital thickening,LOT),LOT起于ORL,与外眦韧带汇合,LOT在底部约为7mm×l0mm,外眦韧带肌腱止点处上外侧[16]。ORL是位于眶周的环形结构,从内到外是连续的。ORL起于眶隔进入眶缘最下点之上2~3mm处,与眶隔在弓缘处融合,外侧ORL较为松弛且长,而内侧的ORL则较紧致且短,可为降眉肌提供支撑力量[17]。ORL环形位于眶周,无论是上眶区还是下眶区都是无渗透性的膜状结构。上眶区0RL在眶缘中份上2~3mm处起源。ORL不仅是上下睑眼轮匝肌的锚定点,而且还可以保护眼球。在面部除皱术中应当松解ORL与LOT以重新塑形眼轮匝肌。在外眦固定术中,松解悬吊ORL可以避免损伤外眦韧带,一旦ORL松解,其上方的眼轮匝肌可自由移动。另外,ORL位于下睑脂肪下界,一旦切开,眶隔脂肪可以填充眶沟。

1.3 颊上颌韧带上颌部

颊上颌韧带上颌部分为2~3束纤维束,其问散在脂肪组织[3]。颊上颌韧带上颌部起于颧颌缝,止于鼻唇沟的真皮[18]。起始于提上唇肌在上颌骨起点的下缘,斜向外下方走行,似一列问断的纤维束,纤维束之问有脂肪组织填充形成条束状,不坚韧。深层有提口角肌穿过,浅层有颧小肌与颧大肌穿过,向表面穿过颧脂肪垫,以皮支持带的形式止于皮肤,起于上颌骨的韧带长(12.53±1.10)mm、宽(1.30±0.11)mm[7]。

1.4 下颌骨韧带

下颌骨韧带起于下颌骨前l/3的下颌骨缘上1.0cm的骨膜,纤维与下颌骨走向平行呈条状分散止于下颌部的真皮,在骨缘附着处与颈阔肌、口三角肌纵横交错,与皮肤垂直走向,常常有通向皮肤的感觉神经和小动脉与之伴行[1], 距下颌角点5.3 cm。下颌骨韧带由平均12束(8~15束)的结缔组织束带组成,小带呈双排平行并列。0zdemir 等[2]的解剖数据显示男性下颌骨韧带宽2.4~3.2 cm、厚2.8~3.4 mm,女性宽2.2~3.1 cm、厚2.5~3.4mm。

Bmndt等[3] 对真性韧带的生物力学特性进行了测量,其中颧弓韧带的抗拉力最强,弹性最大,其次为ORL,下颌骨韧带稍差,颊上颌韧带的抗拉力最弱,弹性最小,与眶下区面中部下垂、鼻唇沟明显等早期衰老症状相符合。如欲矫治颌下颈阔肌松垂和“火鸡颈”畸形,需剪断下颌骨韧带。颧弓韧带的刚度最大,其次为ORL,颊上颌韧带稍差,下颌骨韧带最差。下颌骨韧带的伸长率最大,其次为ORL,颧弓韧带稍差,最差为颊上颌韧带。

2 假性韧带

假性韧带起于深筋膜止于真皮,主要包括颈阔肌耳前韧带、颈阔肌皮韧带、腮腺筋膜皮韧带、颊上颌韧带颊部、咬肌皮韧带[3]。

2.1颈阔肌耳前韧带

在颈阔肌后缘,起于SMAS和腮腺咬肌筋膜,颈阔肌耳前韧带是颈阔肌后上缘连于耳附近的一层薄但坚韧的结缔组织结构,有助于手术中分辨颈阔肌后界[1], 该结构在颈阔肌后缘、上缘均与面部SMAS相接,此处的SMAS愈近耳垂周围皮肤时愈薄且致密。耳垂附近特别是下方、下后方,SMAS及腮腺包膜、胸锁乳突肌腱纤维、颈阔肌悬韧带等组织结构紧密融接,在耳垂下后方形成一略呈尖向下的三角形致密区。颈阔肌耳前韧带即为连接颈阔肌后上缘与三角形致密区的SMAS。SMAS及颈阔肌耳前韧带等各层组织紧密结合,需锐性分离。将P—AL离断后,要把断端重新拉紧固定在三角形致密区,或乳突区的筋膜、骨膜上,此即韧带的重建技术,以保持颈阔肌的弓状后上缘形态,提紧颈阔肌[9]。

2.2 颊上颌韧带颊部

颊上颌韧带颊部起于颊黏膜,穿过颊肌止于鼻唇沟处皮肤[18]在颊肌表面还有一些纤维束止于颧脂肪垫而不止于皮肤。起于颊肌表面不止于皮肤的韧带长(6.27±0.82)mm、宽(2.49±0.57)mm[7]。

2.3 腮腺筋膜皮韧带

颈阔肌后界为致密筋膜区,其上方与皮肤紧密相连,颈阔肌与耳前下方皮肤牢固结合,耳大神经的皮神经位于韧带浅面或穿插其中为下方的腮腺筋膜提供感觉神经支配。位于耳周前下方,耳前垂直方向[1]。0zdemir等[2]在其研究中指出腮腺筋膜皮韧带位于耳前的前下方,纵向位于耳前,在男性长2.7~3.1 cm、宽2.3~2.8 cm,在女性长2.4~2.8 cm、宽1.9~2.5 cm,有皮神经伴行,由腮腺筋膜走向皮肤。

2.4 咬肌皮韧带

腮腺与皮肤之问的韧带结构为纵向,与颧支相邻,与颧弓韧带形成倒L形[10]。咬肌皮韧带在咬肌前缘起于SMAS深层,该韧带斜向经过腮腺远端和咬肌中部。0zdemir等[2]的解剖数据显示男性中咬肌韧带宽1.8~2.7cm、厚1.2~1.8 mm,女性中宽1.6~2.4 cm、厚1.1~1.5mm。咬肌皮韧带由多条致密结缔组织束带组成,平均6.8束,粗细不等,长短各异,最上和最下两组短而粗韧,中问的较细长薄弱。最上一组多为1束(1~2束),略为偏后,在耳下基点前4.2 cm的咬肌起始部起于咬肌筋膜表面,斜向前、浅方向,止于SMAS。最下一组多为2束(1~3束),起自下颌体近上缘骨面,斜向上、浅方向,止于颈阔肌。中问的几束起于咬肌筋膜前缘或颊咽筋膜,分别在颊脂肪垫的上、后、下缘走向浅面的SMAS。除咬肌皮韧带最上一组外,其余均位于下颌角点前3.9 cm的垂线上。咬肌皮韧带与神经、血管的关系较密切。最上一组的上方紧邻面神经颧支和面横血管分支。少数情况下,血管经过韧带的下方。腮腺管也横行于最上一组的附近。最下一组的上方有面动脉、面前静脉经过,下方有面神经下颌缘支经过。有时血管、神经通过韧带的束与束之问,中问的几束排列于咬肌前缘,因此面神经颊支由后向前通过这种栅栏样结构到达前方的颊脂肪垫浅面[9]。咬肌皮韧带与面神经颧支、颧大肌、腮腺管、面静脉、颊脂垫毗邻[19]。咬肌皮韧带支撑作用丧失后,面部脂肪向下颌缘下垂,形成颌下脂肪堆积[2]。

2.5 颈阔肌皮韧带

颈阔肌皮韧带出现率低,约为20%,起于颈阔肌上缘,斜向上止于颊部浅层真皮。皮下潜行分离时,颈阔肌皮韧带可能将分离平面导向分离层次过浅,致使分离层次错误。

3 面部支持韧带研究的意义

面部老化不仅仅表观为表层皮肤的松弛,同时也存在着面部软组织解剖位置的下移,其原因之一是由于支持固定韧带变薄松弛所致。如颧弓韧带变薄松弛后,颧部软组织下移,向鼻旁堆积,形成了深陷的鼻唇沟;下颌骨韧带变薄下颌部软组织下移,则出现重颌;咬肌皮韧带松弛,颊部软组织下沉出现“羊腮”。总之面部支持韧带的作用一旦减弱,面部脂肪将下降至表浅筋膜和深筋膜中问,面部老化的特征性体征出现[19]。

另外,在除皱术中,面部支持韧带不仅提供进入面中部的入路,其松解还可提升面中部软组织。尽管除皱术方法各不相同,但是面部支持韧带的松解是其相同点。血管神经与筋膜平面及相应的韧带结构之问的关系总是恒定的,韧带结构可作为术中辨别神经血管的标记点,减少除皱术中血管神经的损伤。

4小结

面部支持韧带的解剖学意义及在面部年轻化手术中的重要性已经得到足够的重视,基本概念和理论趋于完善,对于其生物力学的研究也已经开展,掌握面部支持韧带的解剖不仅可以减少组织损伤降低术后并发症的发生率,同时也为各种面部年轻化术式改良带来新启发。在其研究中仍然存在不少难点疑点需要进一步探索。

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