汉族人眶脂肪之间相通性的断层解剖学研究

摘要

目的

研究汉族人眶脂肪的分布及相互之间的交通情况,为眼眶部手术提供解剖学依据。

方法

选用12对以甲醛固定的眼眶标本及5对新鲜的眼眶标本。将12对固定的眼眶标本去除眶壁,保留完整的骨膜,取出眶组织,以3mm厚度分别制成冠状位、矢状位和水平位的断层标本。其中各取2对断层标本制成组织切片,分别进行HE和Masson染色,并对断层标本和组织切片进行观察。分别向5对新鲜标本的上下睑内注射亚甲蓝和曙光红A染料,制成断层进行观察。

结果

在断层解剖和组织切片中发现眶隔脂肪之间有隔膜存在,将其分隔成大小不同的脂肪团,眶隔脂肪沿肌肉和骨膜之间的通道向后延续。眼外肌周围存在筋膜组织,其与骨膜和脂肪小叶之间有广泛的纤维连接,并不能形成完整的隔膜。肌肉内外的眶脂肪通过眼外肌间隙相互延续。在染料注射研究中发现,注入上睑和下睑的染料都可以向眶后部脂肪中渗透,且能渗入肌肉内的眶脂肪。

结论

眶脂肪自前向后是一个延续的整体,周围性眶脂肪是通过眼外肌间隙与中央性眶脂肪相互延续。肌肉周围的筋膜组织和眶脂肪维持着肌肉和眼球的位置。

关键词

眶脂肪;相通性;断层解剖;汉族人

正文

随着人们生活水平的提高,眶周衰老的问题受到了广泛的关注,而睑袋是眶周衰老最直接的表现。关于睑袋形成的原因有很多种,目前学者们讨论最多的是由外眦及相关的Lookwood’s韧带的松弛延长和移位导致的眼球下降,从而引起下睑脂肪代偿性的向前移位[1-5]。正因为如此,术中是否去除疝出的眶隔脂肪,成为备受争议的话题。Hamra[6]认为切除下睑脂肪,剩余的上睑脂肪会向后方移动而引起更深的上睑皱襞凹陷和眼球下陷。1986年,PN Manson通过一系列研究认为,切除下睑脂肪对眼球位置的移动并没有什么影响。为了明确下睑眶隔脂肪切除是否会影响眼球位置和导致上睑眶脂肪的移位,人们对眶脂肪分隔及相互之间的交通进行了一系列解剖研究,但未得出—个明确的定论。自2014年12月至2016年2月,解放军第一一七医院整形外科和第二军医大学附属长海医院整形外科通过观察汉族人眶脂肪断层解剖和组织切片,进一步明确眶脂肪之间相互交通情况及其与周围眶组织之间的关系,为眼眶部手术提供更有价值的解剖学依据。

 

1对象与方法

1.1对象

选用12对以甲醛固定的眼眶标本(男性7对,女性5对;平均年龄55.3岁);5对新鲜的眼眶标本(男性3对,女性2对;平均年龄54.6岁)。尸体标本均由第二军医大学解剖教研室提供。

 

1.2方法

1.2.1大体断层解剖

将甲醛固定过的标本剥除眶壁,保留完整的骨膜,取出眶部软组织。于-30℃低温冷冻后,将切片机切片的厚度调至3mm,进行矢状位、冠状位和水平位的连续切片,制作断面,并仔细观察每个断面眶脂肪之间的关系。

 

1.2.2组织切片及特异性染色

各选用2对断层解剖的标本,将其进行脱水、固定、常规石蜡包埋,以5μm厚度连续切片,并进行HE和Masson三色染色。以高速全景切片扫描显微系统做病理切片图像的无缝拼接,生成完整的切片图像。在组织学的层面,对眶脂肪之间的关系进行观察。

1.2.3染料注射断层解剖

选用5对新鲜的眼眶标本,以100 cm水柱的压力向下睑外侧眶脂肪内滴注亚甲蓝2-3 ml,同时向上睑内侧眶脂肪内滴注曙光红A染料(上海墨水厂)2~3 ml,然后将眼睑朝上静置24 h,让染料充分扩散。将所有标本制成矢状位的断面进行仔细观察和对比,并记录染料在不同断面的渗透情况。

2结果

2.1断层解剖

2.1.1冠状位观察

对冠状位断面进行大体观察发现,由于内外眦腱和泪腺的存在,限制了上下周围性眶脂肪腱膜前部在两侧的交通。在内眦腱的后方,有一条细小的通道,上下周围性眶脂肪出现了相互交通。在眼球后方的断面,可以看到眶脂肪填充于肌肉、视神经和骨膜之间并未发现隔膜组织。在40倍镜下观察组织切片,我们可以清晰地看到眶脂肪是由大小、形态不一的脂肪小叶所组成,与周围组织结构连接较紧密。腱膜前部的眶脂肪有隔膜组织将其分隔成小的脂肪团,而腱膜后部的眶脂肪以独立的脂肪以独立小叶的方式存在。在内眦腱后部与内直肌表面筋膜之间有一条通道,使上下周围性眶脂肪之间相互连接。在眼球后方的切片中发现每条直肌表面的筋膜组织之间并没有形成完整的隔膜结构,周围性眶脂肪和中央性眶脂肪之间是相互交通的(图1~3)。

2.1.2矢状位观察

对矢状位断层进行大体观察发现,上下周围性眶脂肪腱膜前部沿肌肉与骨膜之间的通道是自前向后延伸的。在40倍镜下观察矢状位切片,见上下睑周围性眶脂肪腱膜前部位于眶隔和提上睑肌腱膜或睑囊筋膜之间,由致密的脂肪团组成,其中包含有许多细小的血管和神经。而提上睑肌腱膜与骨膜之间有广泛的纤维连接,并没有完整的纤维隔膜结构,使周围性眶脂肪腱膜前部沿提上睑肌或睑囊筋膜和骨膜之间的通道向后延伸(图4)。

 

2.1.3水平位观察

对水平位断面大体观察发现,上下睑周围性眶脂肪腱膜前部会自前向后与腱膜后的周围性眶脂肪相延续,而并未发现环状限制韧带。在40倍镜下,通过上睑的组织切片可以清晰地看到内侧腱膜前部脂肪通过内直肌和骨膜之间的空隙向后延伸,与眼球后部的眶脂肪相延续。在观察下睑的组织切片中发现,外侧下睑周围性眶脂肪腱膜前部都与眼球后部的脂肪相延续。在组织学上,我们同样没有发现环状限制韧带这一结构(图5)。

2.2染料注射观察

通过对染料注射后标本的矢状位断面观察,可以看到两种不同的染料不仅在周围性眶脂肪内相互浸染,且会向中央性眶脂肪中渗透。另外,染料是从一个点注入上下睑的一个脂肪团中,所有的周围性眶脂肪腱膜前部都会被染料渗透,说明周围性眶脂肪腱膜前部的各脂肪团是相互交通的。同时,还发现无论是上睑的染料和下睑的染料都可以进入巩膜外间隙(图6)。

3讨论

对于眶部的解剖,尤其是眶脂肪的解剖,人们的研究越来越深人。为了给临床上眼睑年轻化手术提供依据,很多学者开始对眶脂肪的分隔和相通性进行了详细研究,但仍然存在着很大的争议。1887年,E Motais在提出了4条直肌通过隔膜连接在一起,将球后脂肪分成2个独立的部分,即肌锥外脂肪和肌锥内脂肪。H Rouvie’re(1985年)和A Ducasse(1996年)在研究中证实了眼外肌之间存在着完整的隔膜这一说法。在之后的解剖研究中,大部分学者认为4条直肌之间存在着连续的隔膜,这层隔膜仅仅存在于肌肉附着眼球的平面,并不向后延续, 所以,肌锥内外的眶脂肪是互相延续的[7-8].

人们除了单纯地进行大体解剖研究,还对眶脂肪进行了染料注射实验。1974年,NE Hugo和EStone通过在27对眼眶标本的眶脂肪中注射伊文思蓝染料发现,所有眶脂肪之间都被染料浸染,而眶脂肪之间并没有明显的分隔。1977年,DE Barker在随后的研究中进一步证明了所有的眶脂肪中都有染料的弥散,眶内的其他组织也都被染色。Charpy通过在肌肉和筋膜之间注射染料,研究眼睑与眶组织之间关系时发现,染料通过“脂肪孔”这一结构不仅可以进入结膜穹窿内,还可以进入眶后的脂肪内;并认为“脂肪孔”位于肌肉鞘膜和眶壁之间,是染料从眶内向眼睑流动的通道(A Charpy,1912年),所以,前后的眶脂肪之间是相通的,这与我们的研究结果相一致。Rohrich等[9]通过在眶脂肪的中间和内侧团中注射1ml亚甲蓝染料进行研究,指出眶脂肪与后面的眶内脂肪不相通,它们之间有一层膜性结构,被称为环状限制韧带。然而,我们在大体解剖、组织切片和染料注射实验中都没有发现所谓的环状限制韧带的存在。我们对上下眶隔脂肪中滴注不同的染料进行了对比研究,发现上下眶隔脂肪中的染料不仅能相互渗透,且能渗透到后部的周围性和中央性眶脂肪中,而并未出现染料局限在某一处的情况。Nam等[10]在向上下眶隔脂肪中注射蓝色的明胶时发现,注射到上下睑的染料并没有移动到后部的周围性眶脂肪及中央性眶脂肪中,而只是进入了巩膜外间隙,从而指出上下周围性眶脂肪腱膜前部并不直接相通,也不与中央性眶脂肪相通。我们在染料的注射研究中同样发现,染料会进入巩膜外间隙,但不同的是染料还会向后部的中央脂肪渗透。我们认为,明胶颗粒较大,且具有很强的吸水膨胀性,而脂肪小叶之间的间隙非常小,明胶在间隙中不易渗透,随着静置时间的延长,明胶吸水后膨胀,就更不易向眼眶后部的脂肪渗透,所以出现了明胶局限于周围性眶脂肪腱膜前部的现象。而我们使用亚甲蓝和曙光红A的颗粒较小,具有比较好的渗透性,故对研究没有明显的局限性。

由于眶部和眶内容物的体积较大,不便于制成完整的组织切片,所以很少有学者通过组织学的方法对眶脂肪进行完整地研究。Wolfram-Gabel和Kahnt[11]在对眶脂体的研究中,提出眶脂体分为球后部和球周部两部分;在矢状位的切片上可以观察到球周眶脂体向前延伸至上下睑,并通过非常菲薄的脂肪纤维束与球后眶脂体主体相连;在冠状位的切片中,可以看到球后眶脂体被眼外肌分成肌肉内脂肪和肌肉外脂肪,但眼外肌之间并不存在着隔膜。所以,眶脂体是一个整体,起到了保护眼球、肌肉及血管和缓冲的作用。我们对眶脂肪组织学研究与上述的研究结果基本一致。研究中还发现,肌肉外周有筋膜结构存在,它们相互之间以及与骨膜之间都有一定的纤维连接,但并没有形成完整的隔膜结构。周围性眶脂肪之间相互延续,是通过肌肉间隙与中央性眶脂肪相延续。

Koornneef和MiHer等[12-14]在一系列的研究中提出了肌肉周围存在着广泛的筋膜系统,维持着眶部各部分组织结构之间稳定的关系。我们在组织学研究中发现了相同的筋膜结构,故认为在睑袋手术中,适量切除眶脂肪,可能不会明显影响眼球的支撑力量,对眼球位置和上睑形态改变的影响并不严重。若去除大量的眶隔脂肪,则可能会引起筋膜系统和眶脂肪的移位,从而导致眼球下陷和上睑的凹陷畸形。同样,在手术还纳过多的眶隔脂肪后,也可能会引起眼球提升和下睑凹陷外观。眶壁骨折或眶后部的手术可能会导致脂肪和筋膜系统的移位,从而影响眼外肌的正常运动,导致复视和眼球的凹陷,所以在手术中我们要特别注意脂肪和筋膜系统的复位。通过对眶脂肪进行多种解剖方法的研究,我们认为对于眼球支撑结构的加强,可能更容易达到提升眼球位置的效果,但目前尚没有相应的术式,所以还需要做进一步地研究。

因此,我们认为眶脂肪由周围性眶脂肪和中央性眶脂肪组成。而周围性眶脂肪根据分布的位置不同,又分为腱膜前部和腱膜后部。周围性眶脂肪腱膜前部各脂肪团之间有隔膜组织存在,相互之间并不相通,但在腱膜后部的各团脂肪相互融合;上下周围性眶脂肪腱膜前部在内外眦腱附着处无明确的交通,但在内眦腱止点后出现相互交通。周围性眶脂肪腱膜前部通过肌肉与骨膜之间的通道自前向后延伸,并没有发现完整的隔膜,是一个延续的整体。4条直肌的筋膜组织之间有纤维连接,但并不能形成完整的隔膜,周围性眶脂肪腱膜后部和中央性眶脂肪通过肌肉间隙相延续。肌肉周围存在着筋膜组织,其与脂肪小叶和骨膜之间有广泛的纤维连接,维持着眼球和肌肉的相对位置。

关键词

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收稿日期:2017-08-08

本文引用:范浩,邢新,沈螟,等.汉族人眶脂肪之间相通性的断层解剖学研究 [J].中国美容整形外科杂志,2017,28(10): 584-588.620.DOI: 10.3969/j.issn.1673-7040.2017.10. 002.

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